四库全书 / 医藏 /

伤寒发微 　　 　　太阳篇 　　太阳这为病，脉浮，头项强痛而恶寒。 　　此节为太阳病总纲，故但言脉浮，而不备言兼见之脉，（兼见之脉，如中风脉浮而必兼缓，伤寒脉浮而必兼紧之类。）盖无论所受何等外邪，始病必在肌表，皆当见此浮脉。不惟合本篇太阳病言之。并该痉湿暍篇太阳病之言也。外邪束于肌表。内部阳气被遏。则上冲头项，于是有头项强痛之证。皮毛肌腠之中，皆有未泄之汗液。从淋巴管输泄而出。医家谓之太阳寒水。邪犯肌表。必阻塞其外出之路，此水内停。即有恶寒之症。无论伤寒恶寒，中风亦有时恶寒。即温病之初起。亦必微恶寒也。 　　太阳病。发热，汗出恶风，脉缓者，名为中风。 　　风为阳邪，当皮毛开泄之时，由毛孔内窜，著于肌肉，而腠理为之不开，肌腠皆孙络密布之区，营气所主，营血热度最高，（华氏寒暑表95度），与风邪抵抗，易于发热，故始病即见发热，成无己以为风伤卫者，误也。热势张于内。毛孔不得复合，故汗出。汗方出而外风又乘毛孔之虚，犯肌理而增寒。故恶风。气从内泄。毛孔不外闭，无雨相抵拒之力，故脉缓，脾为统血之藏，风中于肌肉，则脾受之，故解肌之桂枝汤，用甘草，生姜.大枣，以助脾阳。桂枝以宣阳气。芍药以泄营分，务使脾阳动于内，营郁发于外，血中凝沍之水液。得以分泌成汗。直透毛孔之外。内热既随汗泄。则毛孔闭而汗自止矣。服药后。啜热粥者，亦所以助脾阳也。 　　太阳病或已发热，或未发热，必恶寒。体痛呕逆，脉阴阳俱紧者。名为伤寒。 　　寒为阴邪，而其中人即病者。或由于暴受惊恐，心阳不振之时，或由向有痰湿之体。或由天时暴热，皮毛开泄之后，当风而卧，夜中露宿，或冲阳衰弱。寒夜卧起不定。寒因袭之。所以致病者不同，而病情则一，盖寒邪中人，皮毛先闭，汗液之未泄者，一时悉化寒水。肌里之营血，并力抗拒，血热战胜遂生表热。初病时，血热不达。或无表热。而要以恶寒为不易之标准。此证虽至鼻燥。眼中热，唇口焦而恶寒不减。甚有当六月盛暑时。犹必复以重衾温以炭炉者，其体痛或如锥刺，或如身卧乱石中。予于春夏之交.盖屡见之。寒郁于外。阳气不得外泄。胆胃被劫而上冲，因病呕逆，间亦有不亢呕逆者，寒邪外逼，血热内亢，两相抵拒。故脉阴阳俱紧。寒伤皮毛。则肺受之。中医言肺主皮毛。西医谓肺中一呼吸。皮毛亦一呼吸。其理正相合也。故发表之麻黄汤。用麻黄杏仁以开肺与皮毛之郁。桂枝以宣阳气。甘草以平呕逆。务使肺气张于内。皮毛张于外。阳气达于中。则皮里膜外之水气。因寒凝冱者。一时蒸迫成汗，而邪随汗解矣。 　　伤寒一日。太阳受之。脉若静者为不传。颇欲吐。若躁烦脉数怠者。为传也。 　　伤寒一日。太阳受之。二日阳明受之。三日少阳受之。四日太阴受之。五日少阴受之。六日厥阴受之。此本内经文字仲师祖述内经。岂有推翻前人之理。（内经原系汉人所托，当在仲景之前），故发端即曰伤寒一日太阳受之。脉若静者为不传。自来注家不知一日为一候遂致相沿为谬。高上宗明知二日未必遽传阳明。以为正气相传。不关病气。夫六经营卫。昼夜流通。岂有既病伤寒。一日专主一经之理。仲师恐人不明一日二三日之义。后文即申之曰。太阳病头痛至七日以上自愈者。以行其经尽故也。若欲作再经者。针足阳明。使经不传则愈。此可见本节所谓一日。即后文所谓七日。伤寒发于太阳以七日为一候。犹黄疸病发于太阳。以六日为一候也。诗壅风七月篇。详言农政。以三十日为一候。故冬十一月为一之日，十二月为二之日。正月为三之日。二月为四之日也。知一日二日为一候二候。则未满三日可汗而愈。既满三日可下而愈。可以释然无疑矣。此节凭脉辨证知邪之传与不传。盖浮紧为伤寒正脉。静即不变动之谓。已满七日。而浮紧之脉绝无变动。便可知其为不传他经。此意惟包识生能言之。余子碌碌不足数也。至如太阳失表。胃中化燥。薰灼未泄之汗液。致湿痰留于胃之上口。胃底胆汁不能相容。则抗拒而欲吐。盖湿痰被胃热蕴蒸。若沸汤然。上溢而不能止也。胃中化热。阳热上攻。则苦躁烦。而脉亦为之数急。即此可决为邪传阳明。张隐庵乃谓太阳受邪，感少阴之气化者为传。殊失仲师本旨。 　　伤寒二三日。阳明少阳证不见者。为不传也。 　　内经一日二日为一候二候。前条既详言之矣。二候在七日以后。三候在十四日以后。盖伤寒以七日为一候也。惟传经初无定期。发于春夏之交。地中阳气大泄。人身之皮毛肌理易开。常有一二日即传阳明者。亦有冬令严寒二十余日不传阳明者。仲师言其常。不言其变也。以传经常例言。八日后当传阳明。十五日后当传少阳。为冬令天地闭塞。人身阳气未外泄为汗。故为期较缓。若八日后。不见潮热渴饮。不恶寒但恶热，谵语小便多大便阙上痛等症。即为不传阳明。十五日后。不见口苦、咽干、目眩、耳聋、吐黄色苦水。即为不传少阳。可见伤寒之轻者。虽未经疗治。亦有七日自愈、十四日自愈之证也。若始病恶寒体痛。即投大剂麻黄汤。则一汗而病良已。宁复有传经之变证乎。 　　太阳病。发热而渴。不恶寒者为温病。若发汗已。身灼热者。名曰风温。风温为病。脉阴阳俱浮。自汗出。身重。多眼玫。息必鼾。语言难出。若被下者。小便不利。直视。禁若被火者。微发黄色。剧则如惊警。时痫时契从。若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。 　　发端便称太阳病。是必有脉浮头项强痛之见证。则温病不由少阴传出。确无可疑。（按温病之轻者、其始亦必恶寒。近世蜀医张子培著有春温三字诀、贯恶寒之时、用麻绒二三钱于桑菊饮中、视原方尤妙。）所以发热而渴者。其人冬不藏精。当春气发生之时。内藏失其滋养也。所以不恶寒者。则以津液素亏。里气本燥。益以外感之温邪。而表里俱热。此症宜清营泄热。医者反发其汗。以致津液重伤。风乘毛孔之虚而倍益其燥。于是遍身灼热。一如炽炭之灼手。是为风温脉左主营。而右主卫。左右俱浮。故曰阴阳俱浮。自汗者。表疏而阳热外泄也。身重者。脾精不濡肌肉。肌肉无气而不能转侧也。试观垂死之人。身重如石。此非肌肉无气之明证与脾阴受困。肢体无力。故多眠睡。且以风引于上。热痰上蒙清窍。不能受清阳之气。故白昼一如昏暮也。风著脑中。咽中痰涎吸作声。故息必鼾。风痰阻塞咽喉。故语言难出。此风温挟痰之变。起于误汗者也。病温之人精液本少渴饮不恶寒。则有似阳明实症。若误认阳明而下以承气。势必因津液内亡而小便不利。目系不濡。因而直视。且始因误下而气并于肠。牵制膀胱气化。而小便不利。继则硝黄药力一过。气脱于前。而为失溲。此风温化燥之变起于攻下者也。但温病之始。必微恶寒。温病之成。汗多而渴。汗下虽误。然犹有说以处之也。至如烧针及隔姜而灸。则庸妄之至矣。夫津液充足之人。遇火则汗出。故冬令围炉犹不免里衣沾渍。盛夏执衣。则更无论矣。若皮毛肌腠。绝无津液留遗。以火攻之。迫肌理血液外附皮毛。而微见黄色。黄色者。津液不能作汗。而血色代见于外也。三阳之络。皆上于头。血受火灼。为炎上之势。所挟络脉之血。一时上冲于脑。时见牵制指臂。瘈疭如惊痫状。若火从下熏轻微之毛羽纸片。时上时下。而不能定。则必死无疑矣。或汗或下为一逆。被火为再逆。一逆则尚及救治。再逆则朝不保暮。此真越人所谓医杀之也。予谓此症初起。即宜人参白虎汤及竹叶石膏汤。使其热势渐杀，或当免救一二。门人刘仲华治安徽林振羽病亲见之。始由某医误汗误下。诸症皆备，刘用白虎汤加西洋参生地犀角。二剂后始有转机。十余日方见霍然。治法差谬。生死攸关，是不可以不慎也。又按犀角生地。能清脑中上述之热血。恽铁樵治王鹿萍于脑中热痛。用之奏效，亦其一症也。 　　病有发热恶寒者。发于阴也。发认阳者。六日愈发于阴者七日愈。以阳数七。阴数六故也。（此条订正） 　　发于阳者为中风。以风为阳邪故也。中风之症。发热有汗而恶风。然亦间有恶寒者。如太阳中风。啬啬恶寒。可证也。发于阴者为伤寒。以寒为阴邪故也。但本节发于阳者七日愈，发于阴者六日愈。则为传写差误。据后文风家表解而不了了者，十二日愈。十二日为两候。风家病愈在十二日。则发于阳者。当云六日愈。后文又云。太阳病。至七日以上自愈者。以行其经尽故也。伤寒以七日为一候。则发于阴者。当云七日愈。但阳病遇阴数而愈。阴病遇阳数而愈。亦属术家言。有时不甚可据，但存其说可也。 　　太阳病。头痛。至七日以上自愈者。以行其经尽故也。若欲作再经者。针足阳明。使经不传。则愈。 　　太阳伤寒。以七日为一候。所谓发于阴者。七日愈也。盖风寒束于表。血热抗于里。始则无热恶寒。继则发热而仍恶寒。使正气足以胜邪。则当一候之期。汗出而头痛可愈。夫头之所以痛者。皮毛为表寒所闭。阳气不得外达。郁而上冒也。汗泄则表寒去而皮毛自开。至于表解汗泄。则气之上冒者平矣。设有未解。则七日之后。当传阳明。故曰作再经。言太阳一经病后更传一经。非谓六经传遍。复转太阳也。太阳当传阳明。故泻趺阳穴以泄其热。使阳明气衰而不复传。则病亦当愈。此真曲突从薪之计。不似近世医家。俟治疗期至。然后治之。焦头烂额为上客也。（足阳明为趺阳穴、在足背上小儿系鞋带处。） 　　太阳病欲解时。从已至未上。 　　人身卫气行于表。表虚则阳气不能卫外。因病伤寒。卫气尽。行于阳。从已至未上。正日中阳盛。无病者进午餐之候。阳明正气常旺。此时卫气若强。便当一汗而解。盖病之将退。不惟专恃药力。亦赖天时之助也。金匮痉湿暍篇云。风湿相搏。一身尽疼痛。法当汗出而愈。值天阴雨不止。医云。此可发其汗。汗之病不愈者。但风气去。湿气在。故不愈也。由此观之。寒病不得天阳之助。庸有济乎。 　　风家表解而不了了者。十二日愈。 　　风为阳邪。故风家之向愈。以六日为候，就阴数也。风家表解。谓解肌发汗之后。不了了者。或头尚微痛。或咳吐风痰。仲师不出方治。但云十二日愈。不欲以药味伤正气也。如必欲服药。可于陆九芝不谢方中求之。 　　病人身大热。反欲得近衣者。热在皮肤。寒在骨髓也。身大寒。反不欲近衣者。寒在皮肤。热在骨髓也。 　　伤寒之为病。外虽壮热。往往拥被而卧。虽在盛暑。衣必装棉。并欲向火。兼有目珠火热。鼻中燥。唇口疮发者。要以背如冷水烧灌。为病之真相。甚者如卧井水中。但胸腹之间。绝无患苦。此即病未入里之验。所谓标热本寒也。此时用麻黄汤原方。当可一汗而愈。惟麻黄剂量。万不可轻。轻则无济。（余常以二三钱为标准。重症或用至五六钱，章成之亦能用世言麻黄发汗、能亡阳、予治病多年未见有亡阳者。时医但用二三分、又加蜜灸、故无济。设汗后胃中略燥。可用调胃气以和之。得下便无余事矣。若温热之为病。外虽微寒。往往当风而坐。虽在冬令犹欲去衣。甚至饮冰盥凉。犹言畏热。此症。有实热为湿遏不得外出而手足厥逆者。有津液素亏而尺中脉微者。要以渴欲冷饮为病之真相。实热内伏者。宜大承气汤。即厥阴篇厥者当下之例也。阴亏阳陷者。宜人参白虎汤。加凉营解渴之品。如麦冬生地玉竹括娄根之类。皆可应手奏效。一或错误杀人俄顷。学者慎之（此条骨髓但作在里解。若以为主骨，而误认为热在少阴、则误矣。） 　　太阳中风。阳浮而阴弱。阳浮者热自发。阴联者啬啬恶寒。浙淅恶风。翕翕发热。鼻鸣干呕者。桂枝汤主之。 　　桂枝汤方 　　桂枝（三两去皮）芍药（三两）甘草（二两灸）生姜（三两切）大枣（十二枚劈） 　　右五味。哎咀以水七升。微火煮取三升。去渣。适寒温。服一升。服已须臾。啜热稀弱一升余。以助药力。温腹。令一时许。遍身挚挚。微似有汗者盆佳。不可令如水流漓。病必不除。若一服汗出病差。停后服不必尽剂。若不汗。更服。依前法。又不汗。后服小促其间。半日许三服尽。若病重者。一日一夜服。周时观之。服一剂尽病症犹在者。更作服。若汗不出者。乃服至二三剂。禁生冷粘滑肉面五辛酒酪臭恶等物。 　　中风发于阳。故卫阳外浮。风著肌理之孙络。闭其外出之路。故营阴内弱。发热恶风既恶寒并见者。上文所谓发热恶寒发于阳者是也。风袭肺窍。鼻中有清涕而气不通。故鼻鸣。风沍肌腠。脾阳内停。水湿不能作汗外达。故胃气不和而干呕。桂枝汤方用桂枝以通肌理达四肢。芍药以泄孙络。生姜甘草大枣发助脾阳。又恐脾阳之不动也。更饮热粥以助之。而营阴之弱者振矣。营阴弱者振。然后汗液由脾而泄于肌腠者乃能直出皮毛。与卫气相接。卫始无独强之弊。所谓阴阳和而自愈者也。 　　太阳病。。。。。。 　　邪薄于外。正气不得外泄。则上冲于头。故无论伤寒中风。皆有头痛之症。两太阳穴。（在目外，眦旁）最为空虚。故上冲之气。此最先受。初病便发热者。为其发于阳也。当皮毛开泄之时。风袭汗孔之处。内薄肌腠。肌腠为孙络业积集之区。（草书近形于孙，故内经惧作孙络，即今西医所谓微血管）营气居之。营气随受随抗。故一病即见发热。皮毛本开。故汗自出。风从汗孔入犯肌肉。故恶风。所以用桂枝汤者。取其辛甘发散。但令脾阳内动。营气自能作汗。从肌理泄出皮毛。然后肌表通澈。风邪即从汗解矣。无如近世庸工。谬以芍药为酸寒。又不知姜枣甘草为扶脾主药。桂枝甘草。所用不过三五分。生姜不过三片。红枣不过三枚。桂枝汤乃无复愈疾之功。可笑亦可欢也。 　　太阳病。项背强几几反汗出恶风者桂枝加葛根汤主之。 　　桂枝加葛根汤方 　　桂枝（三两去皮）芍药（三两）甘草（二两灸）生姜（三两切）葛根（四两 　　右六味。以水七升。内诸药。煮取三升。去渣。温服一升。不须啜粥。余如桂枝将息及禁法。 　　太阳经脉。出脑下项。挟脊抵腰中。寒邪随经下陷。则项背强。几几鸟之短羽貌。犹诗所谓不能奋飞也。邪阻太阳经隧。至于拘絷不解。坐卧行起。无不牵制。一似寒邪伤于表分。经脉被束而不舒。然果系寒郁于表。即不当见汗出恶风之中风症。今乃反见汗出恶风。则其为桂枝证无疑。但病邪既陷太阳经输。固当加葛根以提而出之。其不用葛根汤者。有汗则皮毛本开。不必再用麻黄也。 　　太阳病。下之后。其气上冲者。可与桂枝汤。若不上冲者。不得与之。 　　太阳之病本无当下之理。一经误下。则变症百出。魄汗未尽。挟表寒内陷。则利遂不止而病寒湿。此宜用四逆理中者也。挟标阳内陷。则转为协热利。此宜用大承气者也。若标阳并寒水。因误下而停蓄膈上。则为大小结胸。此宜大陷胸汤小陷胸汤者也。若表寒因之而留滞心下。则结而成痞。此宜用泻心汤者也。又其甚者。寒湿太重。一下而成无阳之藏结。是又在不可攻之例矣。是故一经下陷。而气不还者。则气不上冲。下陷而有所留滞。则气亦不上冲。所以不得与桂枝汤者。为其已成坏病也。惟其虽经误下。而气仍欲出表。不甚则为微喘。桂枝汤加厚朴杏子主之。甚则利不止而脉促。葛根汤主之。要其为气上冲则一也。盖仲师虽言可与桂枝汤。一于本方加厚朴杏仁一于本方加麻黄葛根。固未赏不可随证变通耳。 　　太阳病。三日已发汗。若吐下。若温针。仍不解者。此为坏内病。桂枝不中与也。观其脉症。知犯何逆。承症治之。 　　太阳病，汗吐下温针病仍不解。仲师但言桂枝不中与。又曰观其脉症。知犯何逆。随症治之。然未赏标明何症何方令人无从揣测。此当研求而得其大要。以为临症标准。假如发汗温针亡阳。则有脉微身寒之变，宜桂枝加附子汤。吐伤中气。气逆脉促者。宜生姜半夏汤。下之而寒水下陷。利遂不止。脉濡滑者。宜四逆理中辈。汗吐下温铁之后。阳明生燥。脉洪渴饮者。宜人参白虎汤。发汗烧铁。阳浮于外。吸引少腹之气上冲。欲作奔者。则宜桂花枝加桂汤。发汗后脐下微有水气。欲作奔豚。则宜苓桂甘枣汤。散见于伤寒金匮者，不胜枚举。略标出之，以让学者类推。 　　桂枝本为解肌。若其人脉浮。紧发热汗不出者。不可与之。常须识此。勿令误也。 　　桂枝解肌。所以别于麻黄之解表。而于发热有汗恶风者宜之。若脉浮紧汗不出者。邪正方相持于皮毛。所赖营气未虚。血热足与外寒相抵。奈何在表之寒邪。不驱之外泄。而反引之入里乎。不特此也。皮毛不开而张发肌理之阳气外不得泄。而郁于皮毛之内。不病喘逆。即增烦燥。近人不明此理。反谓桂枝汤为剑之剂。（陈修圆亦不免）与后文当以汗解。复发其汗诸条。显相抵牾。按之解肌二字。已不可通。推原其故。皆由李时珍本草误人。盖因本方有芍药。李时珍纲目。不知何所依据。目为酸寒。市医以耳为目。于是谬谓芍药监桂枝之燥。及敛肝阴之邪说。不知芍药在本经。但言苦平主泄。故能通营分之凝结肌理为孙络满布。风袭凝闭而不解。故用芍药以泄之。妇人腹痛及疮壅、肿痛皆用之。亦正以解血络之凝闭也。（个人内证用白芍、外科用赤芍其实则一）然则桂枝汤之解肌。芍药实为主要。反谓监桂枝之燥烈。有是理乎？予赏亲试之。白芍甘而微苦。赤芍则甚苦。而皆无酸味。（黄坤载长沙药解亦以为酸寒，真是糊涂万分。）明乎此。仲景立方本旨。乃可大白矣。 　　若酒客病。不可与桂枝汤。以酒客不喜甘故也。喘家作桂枝汤。加厚朴杏子佳。凡服桂枝汤吐者。其后必吐脓血也。 　　酒之为气。标热而本寒。（初饮则身热、酒后则形寒）标热伤肺。则为喘。本寒伤脾。则为痰。故治酒客病者法当利肺。而舒脾。肺气利则标热泄而喘满除。肺气舒则本寒化而湿痰解。桂枝汤方中加厚朴之苦温。以去脾藏之湿。杏仁之苦泄。以疏肺藏之热。或可用之。否则肺脾二藏多湿热之人。本不喜甘。更用大枣以助脾湿而壅肺气。无论服汤必吐。而标热一盛再盛。肺壅既成。必吐脓血。如不得已而用桂枝汤。或加厚朴杏仁去大枣。理亦可通。以肺脾多湿热之人。本兼痰喘故也。故仲师首节言不可与。言其正也。次言加厚朴杏子。言其权也。三节言甘味壅寒。必吐脓血。极其变也。仲师于此不出方治。但举喘家加厚朴杏子。使人自悟加减之法。于不言中求生活耳。不然，下之微喘条后文自有方治。此处何烦赘说乎？盖特为酒客言耳。莫氏谓凡服桂枝汤条当在喘家之前。非仲师本旨。不可从。若夫既吐脓血。仲师自有法治。金匮呕吐篇云。不可止呕。但需排脓。则狐惑篇赤小豆当归散。疮壅篇排脓散。并可用也。包识生以首节为营实禁忌桂枝。次节为卫实之禁忌桂枝。似也。三节为营卫俱实之禁忌桂枝。则非也。服桂枝而吐。与上得汤则呕何异？何所见而与首条殊异乎。况以伤寒通例论。中风一症。原系营实卫虚。若以为营实当禁桂枝。中风一症。先当禁用桂枝矣。自来注释家。多犯显此失彼之误。伤寒所以无通才也。（实为邪恶实，风胜而血弱也。慎勿以邪实营弱而误认虚症。） 　　太阳病。发汗途漏不止。其人恶风。小便难。四肢微急。难以屈伸者。桂枝加附子汤主之。（桂枝汤加附子一枚炮去皮破八片） 　　发汗遂漏不止。与下之利遂不止同。皆用药过当之失也。盖发汗则毛孔大开。皮毛为卫阳所属。卫阳以发汗而虚。毛孔乃欲闭不得。风袭毛孔处。因而恶风。汗与小便。同源而异趋。春夏汗多则小便少。秋冬汗少则小便多。可为明证。汗不能止。水液能外而不能内。故小便难也。津液从皮毛外泄。则四肢脉经脉不濡。屈伸为之不利。夫汗出恶风原属桂枝汤本证。惟表阳不固。不得不于本方中加熟附子一枚。以固表阳。但令表阳能复。卫气于皮毛者。自能卫外而为固。于是漏汗止。而诸恙自愈矣。 　　太阳病。下之后。脉促胸满者。桂枝去芍药汤主之。若微寒者。桂枝去芍药加附子汤主之。 　　汗下之后。病情未离肌腠。则仍宜桂枝汤。上节于汗后表阳虚者。则加附子以温之。本节则于下后阴虚。及阴阳并虚者。更示人以加减之法也。下后气上冲。则脉促而胸满，气上冲者.阳有余而阴不足。芍药苦泄伤阴。非阴虚者所宜。故去之。若下后脉微。则里阴虚。所以知其为里阴虚者。以脉营中血液不足知之也。下后身寒。则表阳虚。所以知其为表阳虚者。以腠理血热不胜表寒知之也。阴虚故去芍药。此与脉促胸满同，阳虚故加熟附子一枚。此与发汗后漏遂不止同。学者于此。可以观其通矣。