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714-脾胃论-金-李杲

  升阳益胃汤   黄芪(二两) 半夏(汤洗,此一味脉涩者宜用) 人参(去芦) 甘草(炙,以上各一两) 防风 (以其秋旺,故以辛温泻之) 白芍药 羌活 独活(以上各五钱) 橘皮(连瓤,四钱) 茯苓(小 便利、不渴者勿用) 泽泻(不淋勿用) 柴胡 白术(以上各三钱) 黄连(二钱) 何故秋旺用人参、白术、芍药之类反补肺,为脾胃虚则肺最受病,故因时而补,易为力 上[口父]咀。每服三钱,生姜五片,枣二枚,去核,水一盏,同煎至二盏,去渣,温 服,早饭、午饭之间服之。禁忌如前。其药渐加至五钱止。服药后,如小便罢而病加增剧, 是不宜利小便,当少去茯苓、泽泻。 若喜食,初一二日不可饱食,恐胃再伤,以药力尚少,胃气不得转运升发也。须薄滋味 之食,或美食,助其药力,益升浮之气,而滋其胃气也,慎不可淡食,以损药力,而助邪气 之降沉也。可以小役形体,使胃与药得转运升发,慎勿大劳役,使复伤。若脾胃得安静尤 佳。若胃气少觉强壮,少食果,以助谷药之力。经云:五谷为养,五果为助者也。   君臣佐使法   《至真要大论》云:有毒无毒,所治为主。主病者为君,佐君者为臣,应臣者为使。一 法,力大者为君。凡药之所用,皆以气味为主,补泻在味,随时换气。气薄者,为阳中之阴 ,气浓者,为阳中之阳;味薄者,为阴中之阳,味浓者,为阴中之阴。辛、甘、淡中热者 ,为阳中之阳,辛、甘、淡中寒者,为阳中之阴;酸、苦咸之寒者,为阴中之阴,酸、苦、 咸之热者,为阴中之阳。夫辛、甘、淡、酸、苦、咸,乃味之阴阳,又为地之阴阳也;温、 凉、寒、热,乃气之阴阳,又为天之阴阳也。气味生成,而阴阳造化之机存焉。一物之内, 气味兼有,一药之中,理性具焉,主对治疗,由是而出。假令治表实,麻黄、葛根;表虚, 桂枝、黄芪。里实,枳实、大黄;里虚,人参、芍药。热者,黄芩、黄连;寒者,干姜、附 君药,分两最多,臣药次之,使药又次之,不可令臣过于君,君臣有序,相与宣摄,则 可以御邪除病矣。如《伤寒论》云:阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛。以芍药之酸,于土中 泻木为君;饴糖、炙甘草甘温补脾养胃为臣。水挟木势亦来侮土,故脉弦而腹痛,肉桂大 辛热,佐芍药以退寒水。姜、枣甘辛温,发散阳气,行于经脉皮毛为使。建中之名,于此见 焉。有缓、急、收、散、升、降、浮、沉、涩、滑之类非一,从权立法于后。 如皮毛肌肉之不伸,无大热,不能食而渴者,加葛根五钱;燥热及胃气上冲,为冲脉 所逆,或作逆气而里急者,加炒黄柏、知母;觉胸中热而不渴,加炒黄芩;如胸中结滞气涩 ,或有热病者,亦各加之。如食少而小便少者,津液不足也,勿利之,益气补胃自行矣。 如气弱气短者,加人参,只升阳之剂助阳,尤胜加人参;恶热发热而燥渴,脉洪大,白 虎汤主之;或喘者,加人参;如渴不止,寒水石、石膏各等分,少少与之,即钱氏方中甘露 散,主身大热而小便数,或上饮下溲,此燥热也;气燥,加白葵花;血燥,加赤葵花。 如脉弦,只加风药,不可用五苓散;如小便行病增者,此内燥津液不能停,当致津液, 加炒黄柏、赤葵花。 如心下痞闷者,加黄连一、黄芩三,减诸甘药;不能食,心下软而痞者,甘草泻心汤则 愈(痞有九种,治有仲景汤五方泻心汤)。 如喘满者,加炙浓朴。 如胃虚弱而痞者,加甘草。 如喘而小便不利者,加苦葶苈(小便不利者加之,小便利为禁药也)。 如气短气弱而腹微满者,不去人参,去甘草,加浓朴,然不若苦味泄之,而不令大便行 如腹微满而气不转加之。 中满者,去甘草,倍黄连,加黄柏,更加三味,五苓散少许。 此病虽宜升宜汗,如汗多亡阳,加黄芪。 四肢烦热肌热,与羌活、柴胡、升麻、葛根、甘草 如鼻流清涕恶风,或项、背、脊背强痛,羌活、防风、甘草等分,黄芪加倍,临卧服之。 如有大热,脉洪大,加苦寒剂而热不退者,加石膏;如脾胃中热,加炒黄连、甘草。 凡治此病脉数者,当用黄柏,或少加黄连,以柴胡、苍术、黄芪、甘草,更加升麻,得 汗出则脉必下,乃火郁则发之也。 如证退而脉数不退,不洪大而疾有力者,多减苦药,加石膏。如大便软或泄者,加桔梗 ,食后服之。此药若误用,则其害非细,用者当斟酌,旋旋加之。如食少者,不可用石膏。 石膏善能去脉数疾,病退脉数不退者,不可治也。如不大渴,亦不可用。如脉弦而数者,此 阴气也,风药升阳以发火郁,则脉数峻退矣。以上五法,加减未尽,特以明大概耳。   分经随病制方   《脉经》云:风寒汗出,肩背痛,中风,小便数而欠者,风热乘其肺,使肺气郁甚也, 当泻风热,以通气防风汤主之。   通气防风汤   柴胡 升麻 黄芪(以上各一钱) 羌活 防风 橘皮 人参 甘草(以上各五分) 本(三分 青皮 白豆蔻仁 黄柏(以上各二分) 上[口父]咀。都作一服,水二大盏,煎至一盏,去渣,温服,食后。气盛者,宜服; 面白脱色,气短者,勿服。 如小便遗失者,肺气虚也,宜安卧养气,禁劳役,以黄芪、人参之类补之;不愈,当责 有热,加黄柏、生地黄。 如肩背痛,不可回顾,此手太阳气郁而不行,以风药散之。 如脊痛   羌活胜湿汤   羌活 独活(以上各一钱) 甘草(炙) 本 防风(以上各五分) 蔓荆子(三分) 川芎(二分) 上件[口父]咀。都作一服,水二盏,煎至一盏,去渣,温服,食后。 如身重,腰沉沉然,乃经中有湿热也,更加黄柏一钱,附子半钱,苍术二钱。 如腿脚沉重无力者,加酒洗汉 如卧而多惊,小便淋溲者,邪 合病也 如大便后有白脓,或只便白脓 者,因劳役气虚,伤大肠也,以黄芪人参汤补之;如里急频见者,血虚也,更加当归。 如肺 少许。 如甚则交两手而瞀者,真气大虚也,若气短,加黄芪、五味子、人参;气盛,加五味 子、人参、黄芩、荆芥穗;冬月,去荆芥穗,加草豆蔻仁。 如嗌痛颔肿,脉洪大,面赤者, 如耳鸣目黄,颊颔肿,颈、肩、 、肘、臂外后廉痛,面 赤,脉洪大者,以羌活、防风、甘草、 本,通其经血,加黄芩、黄连消其肿,以人参、黄芪益其元气而泻其火邪;如脉紧者,寒也,或面白善嚏,或面色恶,皆寒也,亦加羌活等四 味,当泻足太阳,不用连、芩,少加附子以通其脉;面色恶,多悲恐者,更加桂、附。 如便白脓,少有滑,频见汗衣者,气脱,加附子皮,甚则加米壳;如气涩者,只以甘药补气,当 安卧不语,以养其气。   用药宜禁论   凡治病服药,必知时禁、经禁、病禁、药禁。夫时禁者,必本四时升降之理,汗、下、吐、利之宜。大法春宜吐, 象万物之发生,耕 耨科斫,使阳气之郁者易达也。夏宜汗,象万物之浮而有余也。秋宜下,象万物之收成,推 陈致新,而使阳气易收也。冬周密,象万物之闭藏,使阳气不动也。经云:夫四时阴阳者, 与万物浮沉于生长之门,逆其根,伐其本,坏其真矣。又云:用温远温,用热远热,用凉远 凉,用寒远寒,无翼其胜也。故冬不用白虎,夏不用青龙,春夏不服桂枝,秋冬不服麻黄, 不失气宜。如春夏而下,秋冬而汗,是失天信,伐天和也。有病则从权,过则更之。 经禁者,足太阳膀胱经为诸阳之首,行于背,表之表,风寒所伤则宜汗,传入本则宜利 小便;若下之太早,必变证百出,此一禁也。足阳明胃经,行身之前,主腹满胀,大便难, 宜下之,盖阳明化燥火,津液不能停,禁发汗、利小便,为重损津液,此二禁也。足少阳胆 经,行身之侧,在太阳、阳明之间,病则往来寒热,口苦胸胁痛,只宜和解;且胆者、无 出无入,又主发生之气,下则犯太阳,汗则犯阳明,利小便则使生发之气反陷入阴中,此三 禁也。三阴非胃实不当下,为三阴无传,本须胃实得下也。分经用药,有所据焉。 病禁者,如阳气不足,阴气有余之病,则凡饮食及药,忌助阴泻阳。诸淡食及淡味之药 ,泻升发以助收敛也;诸苦药皆沉,泻阳气之散浮;诸姜、附、官桂辛热之药,及湿面、酒 、大料物之类,助火而泻元气;生冷、硬物损阳气,皆所当禁也。如阴火欲衰而退,以三焦 元气未盛,必口淡淡,如咸物亦所当禁。 药禁者,如胃气不行,内亡津液而干涸,求汤饮以自救,非渴也,乃口干也,非温胜也 ,乃血病也。当以辛酸益之,而淡渗五苓之类,则所当禁也。汗多禁利小便,小便多禁发汗 。咽痛禁发汗利小便,若大便快利,不得更利。大便秘涩,以当归、桃仁、麻子仁、郁李仁 、皂角仁,和血润肠,如燥药则所当禁者。吐多不得复吐;如吐而大便虚辄者,此土气壅滞 ,以姜、橘之属宣之;吐而大便不通,则利大便,上药则所当禁也。诸病恶疮,及小儿 后 ,大便实者,亦当下之,而姜、橘之类,则所当禁也。又如脉弦而服平胃散,脉缓而服黄芪建中汤,乃实实虚虚,皆所当禁也。人禀天之湿化而生胃也,胃之与湿,其名虽二,其实一 也。湿能滋养于胃,胃湿有余,亦当泻湿之太过也。胃之不足,惟湿物能滋养。仲景云:胃 胜思汤饼,而胃虚食汤饼者,往往增剧,湿能助火,火旺郁而不通主大热。初病火旺不可食 ,以助火也。察其时,辨其经,审其病,而后用药,四者不失其宜,则善矣。   《内经》、仲景所说脾胃   着议处方已详矣,然恐或者不知其源,而无所考据,复以《黄帝内经》、仲景所说脾胃 者列于下。 《太阴阳明论》云:太阴阳明为表里,脾胃脉也,生病而异者何也?岐伯曰:阴阳异位 ,更虚更实,更逆更从,或从内,或从外,所从不同,故病异名也。帝曰:愿闻其异状也? 岐伯曰:阳者,天气也,主外;阴者,地气也,主内。故阳道实,阴道虚。故犯贼风虚邪者 ,阳受之,食饮不节,起居不时者,阴受之。阳受之则入六腑,阴受之则入五脏。入六腑, 则身热不得卧,上为喘呼;入五脏,则腹满闭塞,下为飧泄,久为肠 。故喉主天气 ,咽主地气。故阳受风气,阴受湿气。阴气从足上行至头,而下行循臂至指端;阳气从手上 行至头,而下行至足。故曰:阳病者,上行极而下,阴病者,下行极而上。故伤于风者,上 先受之,伤于湿者,下先受之。 帝曰:脾病而四肢不用,何也?岐伯曰:四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃 得禀也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉, 皆无气以生,故不用焉。 帝曰:脾不主时何也?岐伯曰:脾者,土也,治中央,常以四时长四脏各十八日寄治, 不得独主于时也。脾脏者,常着胃土之精也。土者,生万物而法天地,故上下至头足,不得 主时也。 《阴阳应象论》曰:人有五脏,化五气,以生喜怒悲忧恐。故喜怒伤气,寒暑伤形,暴 怒伤阴,暴喜伤阳。厥气上行,满脉去形。喜怒不节,寒暑过度,生乃不固。《玉机真脏论 》曰:脾大过,则令人四肢不举,其不及,则令人九窍不通,名曰重强。又《通评虚实论》 曰:头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。《调经论》曰:形有余,则腹胀,经溲不利,不 足,则四肢不用。 又《气交变论》曰:岁土太过,雨湿流行,肾水受邪,民病腹痛,清厥意不乐,体重烦 冤;甚则肌肉萎,足萎不收,行善 ,脚下痛,饮发,中满食减,四肢不举。又云:岁土不 及,风乃大行。霍乱,体重腹痛,筋骨繇复,肌肉润酸,善怒。又云:咸病寒中,复则 收政严峻,胸胁暴痛,下引少腹,善太息,虫食甘黄,气客于脾,民食少失味。又云:土不 及,四维有埃云,润泽之化不行,则春有鸣条鼓拆之政;四维发振拉飘胜之变,则秋有肃杀 霖淫之复。其眚四维,其脏脾,其病内舍心腹,外在肌肉四肢。 《五常政大论》:土平曰备化,不及曰卑监。又云:其动疡涌分溃痈肿,其发濡滞,其 病留满痞塞,从木化也。其病飧泄。又云:土太过曰敦阜,其味甘咸酸,其象长夏,其经足 太阴阳明。又曰:其病腹满,四肢不举,邪伤脾也。 《经脉别论》云:太阴藏搏者,用心省真,五脉气少,胃气不平,三阴也,宜治其下俞 ,补阳泻阴。《脏气法时论》云:脾主长夏,足太阴阳明主治,其日戊己。脾苦湿,急食苦 以燥之。又云:病在脾,愈在秋,秋不愈,甚于春,春不死,持于夏,起于长夏。禁温食饱 食,湿地濡衣。脾病者,愈在庚辛,庚辛不愈,加于甲乙,甲乙不死,持于丙丁,起于戊己 。脾病者,日 慧,日出甚,下晡静。脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之,甘补之。又 云:脾病者,身重,善饥,足痿,足不能行,行善 ,脚下痛。虚则腹满肠鸣,飧泄食不化 血者。《经脉别论》:食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心, 淫精于脉。脉 。气归于权衡,权衡以平,气口成寸,以决死生。饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散 精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为 常 。 《五常政大论》:有太过不及,太过者,薄所不胜,乘所胜也。不及者,至而不至,是 为不及,所胜妄行,所生受病,所不胜者乘之也。 仲景云:人受气于水谷以养神,水谷尽而神去,故云安谷则昌,绝谷则亡。水去则营散 ,谷消则卫亡,营散卫亡,神无所根据。又云:水入于经,其血乃成,谷入于胃,脉道乃行。 故血不可不养,卫不可不温,血温卫和,营卫乃行,得尽天年。   卷中   气运衰旺图说   天地互为体用四说 察病神机 湿、胃、化;热、小肠、长;风、胆、生,皆陷下不足,先补则:黄芪、人参、甘草、当 归身、柴胡、升麻,乃辛甘发散,以助春夏生长之用也。 土、脾、形;火、心、神;木、肝、血;皆大盛,上乘生长之气,后泻则:甘草梢子之甘 寒,泻火形于肺,逆于胸中,伤气者也。黄芩之苦寒,以泄胸中之热,喘气上奔者也。红花 以破恶血,已用黄芩大补肾水,益肺之气,泻血中火燥者也。 寒,膀胱,藏气,燥,大肠,收气 皆大旺,后泻则:黄芪之甘温,止自汗,实表虚 ,使不受寒邪。当归之辛温,能润燥,更加桃仁以通幽门闭塞,利其阴路,除大便之难燥者 也。 水、肾、精;金、肺、气;皆虚衰不足,先补则:黄柏之苦寒,降湿热为痿,乘于肾, 救足膝无力,亦除阴汗、阴痿,而益精。其草梢子、黄芩补肺气,泄阴火之下行,肺苦气上 逆,急食苦以泄之也。 此初受热中常治之法也,非权也。权者,临病制宜之谓也。常道,病则反常矣。春夏, 乃天之用也,是地之体也。秋冬,乃天之体也,是地之用也。此天地之常道,既病反常也。 ,自不闻其音,语声清响如钟。 春夏地之体,人亦应之,食罢,皮肉筋骨血脉皆滑利,屈伸柔和,而骨刚力盛,用力不 乏。   饮食劳倦所伤始为热中论   古之至人,穷于阴阳之化,究乎生死之际,所着《内外经》,悉言人以胃气为本。盖 人受水谷之气以生,所谓清气、营气、运气、卫气,春升之气,皆胃气之别称也。夫胃为水 谷之海,饮食入胃,游溢精气,上输于脾;脾气散精,上归于肺;通调水道,下输膀胱; 水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。 若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐,损耗元气。既脾胃气衰,元气 不足,而心火独盛。心火者,阴火也。起于下焦,其系系于心。心不主令,相火代之。相火 ,下焦胞络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾,阴 火得以乘其土位,故脾证始得,则气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止,其皮 肤不任风寒,而生寒热。盖阴火上冲,则气高喘而烦热,为头痛,为渴,而脉洪。脾胃之气 下流,使谷气不得升浮,是春生之令不行,则无阳以护其营卫,则不任风寒,乃生寒热,此 皆脾胃之气不足所致也。 然而与外感风寒所得之证,颇同而实异,内伤脾胃,乃伤其气,外感风寒,乃伤其形; 伤其外为有余,有余者泻之,伤其内为不足,不足者补之。内伤不足之病,苟误认作外感有 余之病,而反泻之,则虚其虚也。实实虚虚,如此死者,医杀之耳!然则奈何?惟当以辛甘温 之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈矣。经曰:劳者温之,损者温之。又云:温能除大热 ,大忌苦寒之药,损其脾胃。脾胃之证,始得则热中,今立治始得之证。   补中益气汤   黄芪(病甚,劳役热者一钱) 甘草(以上各五分,炙) 人参(去节,三分,有嗽去之。) 以上 当归身(三分,酒焙干,或日干,以和血脉) 橘皮(不去白, 二分或三分,以导气,又能益元气,得诸甘药乃可,若独用泻脾胃) 升麻(二分或三分,引胃 气上腾而复其本位,便是行春升之令) 柴胡(二分或三分,引清气,行少阳之气上升) 白术 (三分,降胃中热,利腰脐间血) 上件药[口父]咀。都作一服,水二盏,煎至一盏,量气弱气盛,临病斟酌水盏大小,去 渣,食远,稍热服。如伤之重者,不过二服而愈;若病日久者,以权立加减法治之。 如恶寒冷痛者,加去皮中桂一分或三分(桂心是也)。 如恶热喜寒而腹痛者,于已加白芍药二味中更加生黄芩三分或二分;如夏月腹痛, 而不恶热者亦然,治时热也。 如天凉时恶热而痛,于已加白芍药、甘草、黄芩中,更少加桂。 如天寒时腹痛,去芍药,味酸而寒故也,加益智三分或二分,或加半夏五分、生姜三片。 如头痛,加蔓荆子二分或三分。 如痛甚者,加川芎二分;如顶痛脑痛,加 本三分或五分。 如苦痛者,加细辛二分,华阴者。诸头痛者,并用此四味足矣;如头上有热,则此不能治, 别以清空膏主之。 如脐下痛者,加真熟地黄五分,其痛立止;如不已者,乃大寒也,更加肉 桂(去皮)二分或三分。《内经》所说少腹痛,皆寒证,从复法相报中来也。经云:大胜必大 复,从热病中变而作也,非伤寒厥阴之证也(仲景以抵当汤并丸主之,乃血结下焦膀胱也)。 如胸中气壅滞,加青皮二分;如气促,少气者,去之。 如身有疼痛者,湿,若身重者,亦湿,加去桂五苓散一钱。 如风湿相搏,一身尽痛,加羌活、防风、 本根,以上各五分,升麻、 苍术以上各一钱,勿用五苓,所以然者,为风药已能胜湿,故别作一服与之;如病去,勿再 服,以诸风之药,损人元气,而益其病故也。 如大便秘涩,加当归梢一钱;闭涩不行者,煎 成正药,先用一口,调玄明粉五分或一钱,得行则止,此病不宜下,下之恐变凶证也; 如久病痰嗽者,去人参;初病者,勿去之;冬月或春寒,或秋凉时,各宜加去根节麻黄五 分;如春令大温,只加佛耳草三分,款冬花一分;如夏月病嗽,加五味子三十二枚,麦门冬 (去心)二分或三分;如舌上白滑苔者,是胸中有寒,勿用之;如夏月不嗽,亦加人参三分或 二分,并五味子、麦门冬各等分,救肺受火邪也;如病患能食而心下痞,加黄连一分或三分 ;如不能食,心下痞,勿加黄连;如胁下痛,或胁下急缩,俱加柴胡三分,甚则五分。 上一方加减,是饮食劳倦,喜怒不节,始病热中,则可用之;若末传为寒中,则不可用 也,盖甘酸适足益其病尔,如黄芪、人参、甘草、芍药、五味子之类也。 今详《内经》、《针经》热中寒中之证列于下。 《调经论》云:血并于阳,气并于阴,乃为炅中。血并于上,气并于下,心烦惋善怒。 又云:其生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒。又云:有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上 焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故曰内热。阴盛生内寒,厥气上逆,寒气积于胸 中而不泻;不泻则温气去,寒独留;寒独留则血凝泣;血凝泣则脉不通,其脉盛大以涩,故 曰寒中。 先病热中证者,冲脉之火附二阴之里,传之督脉;督脉者,第二十一椎下长强穴是 也。与足太阳膀胱寒气为附经督脉,其盛也,如巨川之水,疾如奔马,其势不可遏。太阳 寒气,细细如线,逆太阳寒气上行,冲顶入额,下鼻尖,入手太阳于胸中,手太阳者,丙, 热气 ;足膀胱者,壬,寒气也。壬能克丙,寒热逆于胸中,故脉盛大。其手太阳小肠热气 不能交入膀胱经者,故十一经之盛气积于胸中,故其脉盛大。其膀胱逆行,盛之极,子能 令母实,手阳明大肠经,金,即其母也,故燥旺,其燥气挟子之势,故脉涩而大便不通。以 此言脉盛大以涩者,手阳明大肠脉也。 《黄帝针经》:胃病者,腹胀,胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通,饮食不下,取三 里以补之。 若见此病中一证,皆大寒,禁用诸甘酸药,上已明之矣。   脾胃虚弱随时为病随病制方   夫脾胃虚弱,必上焦之气不足,遇夏天气热盛,损伤元气,怠惰嗜卧,四肢不收,精神 不足,两脚痿软,遇早晚寒厥,日高之后,阳气将旺,复热如火,乃阴阳气血俱不足,故或 热厥而阴虚,或寒厥而气虚。口不知味,目中溜火,而视物KT KT 无所见。小便频数 ,大便难而结秘。胃脘当心而痛,两胁痛或急缩。脐下周遭,如绳束之急,甚则如刀刺,腹 难舒伸。胸中闭塞,时显呕哕,或有痰嗽,口沃白沫,舌强。腰、背、胛眼皆痛,头痛时作 。食不下,或食入即饱,全不思食。自汗尤甚,若阴气覆在皮毛之上。皆天气之热助本病 也,乃庚大肠,辛肺金为热所乘而作。当先助元气,理治庚辛之不足,黄芪人参汤主之。   黄芪人参汤


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